دوشنبه 7/1/91

روز نو
خیلی وقت است که ننوشته‌ام. دیگر آن دل و دماغ سابق را ندارم و آن شور ونشاط نیم‌بند قبل را هم از دست داده‌ام. نمی‌دانم افسرده‌ام یا نه؟ و نمی‌دانم حال و روزم را بگذارم به حساب بیماری یا شرایط کاری؟ مدتی، یکی از آرزوهایم ثابت بودن در شیفت صبح بود. همیشه فکر می‌کردم اگر فیکس صبح باشم، وقت آزادم بیش‌تر می‌شود و به خیلی از کارهایم می‌رسم. اما اشتباه می‌کردم. این درست که با کم شدن نوبت‌کاری‌ها، زندگی‌ام منظم‌تر شد و سیستم‌های داخلی بدنم هم به نظم عادت کردند. و درست که این تغییر برایم برکات فراوانی داشت؛ اما برخلاف تصورم، وقت‌های آزادم را نه تنها بیش‌تر نکرد، بلکه عملاً کم‌تر هم شد. ساعات عصر تا شب، بسیار کوتاهند. بسیار کوتاه‌تر از آن‌که بتوانی به کاری برسی. تا دست بجنبانی، عفریت شب با آن تاریکی و سرمایش از راه می‌رسد و دست و پایت را می‌بندد. خودت هستی و دردهایت. و مجبوری برای رهایی از آن‌ها، خیلی زود به آغوش گرم خواب پناه ببری تا دردهایت را چند ساعتی به فراموشی بسپاری و وقتی چشم باز کنی که هیولای شب، هیبتش شکسته باشد...
دیگر مدت‌هاست که نه خودم مطلبی نوشته‌ام و نه وبلاگ کسی را خوانده‌ام. ساعات حضورم در اینترنت کاهش پیدا کرده و دامنه‌ی حرکاتم هم. غیر از چک کردن ایمیل‌ها و سر زدن گاه‌گاه به بعضی سایت‌ها، بقیه‌ی اوقات آزادم را به مطالعه می‌گذرانم. کتاب برایم جای اینترنت را گرفته و به هم‌نشین ساعات تنهایی‌ام بدل شده.
از اینها که بگذریم، امروز صبح بعد از هشت روز تعطیلی، رفتم بیمارستان. شاید فکر کنید خُل هستم! اما ایرادی ندارد، هرجور دوست دارید فکر کنید. همه‌اش دعا دعا می‌کردم زودتر تعطیلات تمام شوند و دوباره برگردم سر کار. کار که باشد، زندگی آدم از بلاتکلیفی و پوچی در می‌آید. آدم از سرگردانی نجات پیدا می‌کند و زندگی‌اش منظم می‌شود. لااقل کمی از احساس غیرمفید بودن آدم کاسته می‌شود. برای ما که برای تعطیلات نوروزی‌مان برنامه‌ای نداشتیم، کار کردن باعث فراموشی خیلی از مشکلاتمان است.
می‌دانید خبر داغ امروز چه بود؟ همان تغییری که از مدت‌ها قبل انتظارش را داشتیم اتافاق افتاد. تغییر مدیر بیمارستان. بالاخره بعد از مترون و رییس، نوبت به مدیر بیمارستان رسید تا بار دیگر ثابت کند که هیچ پست و مقامی ماندنی نیست. ظاهراً در آخرین ساعات کاری سال گذشته، ابلاغ مدیر را برای یک بیمارستان دیگر زده بودند و یکی دیگر را از یک بیمارستان دیگر آورده‌اند جایش. از همان تغییرات همیشگی. دقیقاً ظهر 28 اسفند. و خبرش امروز به من رسید. امروز رییس و مدیرِ قبل، دست مدیر جدید را گرفته بودند و توی بخش‌ها می‌گرداندند و بیمارستان را نشانش می‌دادند و مدیر جدید را هم به پرسنل. داشتم با اینچارج سی‌سی‌یو بخششان را راند می‌کردم که وارد شدند. پشت سر آن دو تای دیگر ایستاده بود. کم سن و سال بود و کم‌تجربه به نظر می‌رسید. بعداً گفتند سی سال بیشتر ندارد. موهای کم پشت و ریش مشکی‌رنگش، قیافه‌ای مذهبی به چهره‌اش داده بود؛ مثل همه‌ی مدیرها. کت وشلوار مشکی رنگی پوشیده بود و یکی از این کفش‌های نوک تیز و دراز. نزدیک رفتیم. مدیر قبلی مهربان شده بود. اول از همه جلو آمد، سلام کرد، دست داد، عید را تبریک گفت و روبوسی کرد. یادم است مترون قبلی هم روزهای آخر مهربان شده بود. آیا همه موقع رفتن با زیر دست‌هایشان اینقدر مهربان می‌شوند؟ رییس بیمارستان من را معرفی کرد. طرف با بی‌میلی دست داد. انگار زبانش بند آمده بود. به زور دهانش را باز و دو کلام چاق سلامتی کرد. برخورد سرد و خشکی داشت. چنگی به دل نزد. بعضی‌ها روابط عمومی قوی‌ای دارند و در برخورد اول شخصیتشان را توی دلت جا می‌کنند. اما مدیر جدید اینگونه نبود. اما هنوز برای قضاوت زود است.
با آمدن رییس جدید، تغییر مدیر بیمارستان دور از انتظار نبود:
ده درویش بر گلیمی بِخُسبند و  دو پادشاه در اقلیمی نگُنجند.

دوشنبه 5/10/90

جنگ قدرت

رییس بیمارستان عوض شد (دست راستش روی سر مدیر باشد)؛ خیلی ناگهانی. از مدت‌ها قبل حرفش بود اما روز شنبه آمدیم و گفتند از امروز رییس عوض شده و ابلاغ فلانی را برای ریاست زده‌اند. و این فلانی، پزشکی عمومی است از خارج از بیمارستان که سابقه‌ی ریاست شبکه‌های بهداشت چند تا از این شهرستانهای اطراف را در کارنامه دارد. خلاصه روز شنبه به اتفاق رییس سابق در حین گشت و گذار داخل بیمارستان آمد درِ اتاق و سلام و عرض ادبی کرد و رفت پی کارش. بعدش خبرهایی رسید.

رییس قبلی متخصص بی‌هوشی بود. اکثر اوقاتش را داخل فضای بسته‌ی اتاق عمل می‌گذراند و در امورات بیمارستان دخالت چندانی نمی‌کرد. زمام امور را به مدیر بیمارستان سپرده و خودش کنار کشیده بود. اما رییس جدید با توپ پر آمده. ظاهراً در اولین اقدامش اتاق مدیر بیمارستان را که بزرگ‌تر و شیک‌تر از اتاق رییس بوده برای خودش برداشته و مدیر را فرستاده اتاق کوچک‌تر رییس قبل. و این یعنی من مهم‌تر و قوی‌تر از تو هستم. دیگر اینکه خبر رسیده که پشت میز هم نمی‌نشیند و میز و صندلی عریض و طویل مدیریت سابق را رها، و روی یکی از صندلی‌های میز کنفرانس وسط اتاق نزول اجلاس کرده‌ و فرموده‌اند که این میز و صندلی‌ها برای من اهمیتی ندارد. و ظاهراً که خواستار نقش پررنگ‌تر خود و تلویحاً نقش کم‌رنگ‌تر مدیر در امورات جاری بیمارستان شده‌اند. و باز هم خبر رسیده که به فراخور بحث چند بار تکه‌های نیش‌داری نثار مدیر بیمارستان کرده و خلاصه مدیر را رانده به حاشیه و می‌خواهد خودش متن باشد.

***

ویدئوپرژکتور

امروز آخر وقت بود که خبر دادند ویدئوپرژکتور اتاق کنفرانس کنده شده. همین یک سالن کنفرانس را داشتیم و همین یک‌دانه ویدئو پرژکتور را. با منشی دفتر دوان دوان و خاک بر سر ریزان رفتیم پایین. پرژکتور با پایه‌اش که داخل دیوار رل‌پلاک کرده بودند جدا شده و پایین افتاده و شکسته بود. کمی بعد تیم کارشناسی متشکل از رییس امور اداری، مسوول تاسیسات، کارگزین، مسوول انتظامات، تلفنچی و یکی دو نفر از بیماربرها جمع شدند به نظر دهی و کارآگاه بازی درآوردن. یکی می‌گفت ضربه خورده و دیگری می‌گفت خودبخود پایین افتاده. یکی خط افتادگی روی پایه پرژکتور را شاهد می‌آورد و دیگری به محل ضربه خوردن و قوه‌ی جاذبه‌ی زمین استناد می‌کرد. یکی به سستی گچ سقف اشاره می‌کرد و دیگری شکستن فن خنک‌کننده پرژکتور را دلیل می‌آورد. خلاصه اینکه نیم ساعتی دنبال مقصر گشتند و آخر راه به جایی نبردند و یکی یکی رفتند پی کار خودشان. و ما ماندیم و سالن کنفرانسی که دیگر ضایع شده و ویدئوپرژکتوری که داشتیم و دیگر نیست. و حالا به این فکرم که بدون پرژکتور کلاس‌های آموزشی‌ آینده‌مان را چه‌کار کنم؟

یک‌شنبه 27/9/90

تب هد بند

مترونمان چند روز پیش رفت یک جلسه درباره‌ی انطباق و موازین شرعی. از بعدش بند کرده به شرعیات. پیشنهاد داد که من را  بفرستد کنار مسوول انتظامات و اتاق را زنانه کند. بدم نمی‌آید از دست منشی شلوغ و آشفته جدیدمان راحت بشوم. اما کنار انتظاماتی جماعت نشستن یک کم توی دل می‌زند. آخر کار من و او چه تناسبی با هم دارند؟

هر روز هم نوبتی به موهای خارج از مقنعه یکی از منشی‌ها بند می‌کند. منشی‌های بخش‌ها یکی یکی دارند هدبند می‌‌پوشند. منشی جدید بیمارستان که فقط یک هفته، ده روزی است طرحش را شروع کرده، چند روز پیش هدبندی شد. چند روزی با هدبند سر کرد و امروز اول صبح بدون اطلاع قبلی، به منشی دفتر پرستاری که بیشتر از همه باهاش جور بود اس‌ام‌اس داد که نمی‌آیم، می‌خواهم بروم دانشگاه و انصراف بدهم! البته علت انصرافش را اعلام نکرد. نمی‌دانیم هدبند علتش بود یا چیزی دیگر. تا ظهر به تلفن جواب نداد.  

آدینه 25/9/90

آخرین تغییر؟

بازی شطرنج در اکثر موارد بدون محدودیت زمانی انجام می‌شود. شطرنج‌بازان بدون هیچ دغدغه‌ای از تمام شدن وقت، می‌نشینند و سر حوصله خوب فکر، و مهره‌ها را جابجا می‌کنند. بازی شطرنج گاه ساعت‌ها طول می‌کشد. اما همیشه اینطور نیست. شطرنج‌های حرفه‌ای و مسابقات مهم معمولاً با رعایت سقف زمانی انجام می‌شوند. شطرنج تند معمولاً باید ظرف نیم تا یک ساعت تمام شود. از این تندتر هم داریم. روش‌هایی مثل «بلیتز»  و «بولت» وجود دارند که کل زمان بازی برای هر نفر در روش اول از 15 دقیقه و در روش دوم از سه دقیقه تجاوز نمی‌کند. شطرنج‌بازان تند معمولاً بسیار سریع تصمیم می‌گیرند و با اندک تاملی سریعاً مهره‌ها را جابجا می‌کنند.

مترون جدیدمان گویی دارد با یک حریف نامرئی با یکی از همین روش‌های تند، شطرنج بازی می‌کند. هر روزه با سرعتی مثال زدنی مهره‌ها را جابجا می‌کند و توی این مدتِ دو، سه ماهه، هفته‌ای نبوده که تغییری در مهره‌چینی نیروهای بیمارستان نداشته باشیم. اول از همه که من را کشاند دفتر و آموزش و کنترل عفونت و حاکمیت بالینی و قائم‌مقامی‌اش را یک‌جا داد دستم. بلافاصله بعدش یکی از سوپروایزرهای قدیمی را از دفتر دک کرد، هدنرس آی‌سی‌یو را گذاشت جایش و یکی از بچه‌های آی‌سی‌یو را کرد هدنرس. کمی بعد کنترل عفونت را از من گرفت و داد به یکی دیگر از سوپروایزرهای مدعی. از کارهای دیگرش اینکه مسوول CSR را تغییر داد. یک روز صبح هم که بعد از یک روز تعطیلی، بی‌خبر از همه‌جا آمدم بیمارستان و دیدم بخش داخلی را شقّه کرده و دو تا بخش زنان و مردان از داخلش در آورده است. تازه اینها همه فقط تغییرات سواره‌نظام بود. تغییرات پیاده‌نظام که دیگر از حد شمارش بیرون است.

حالا هم که چند روزی است که یک تصمیم انقلابی دیگر گرفته. هدنرس سابق ما را می‌خواهد از سی‌سی‌یو بکشاند دفتر؛ با بهانه‌ی حاکمیت بالینی. می‌خواهد حاکمیت بالینی را از من بگیرد و بدهد به او. با یکی از بچه‌های باسابقه بخش هم حرف زد و موافقتش را برای هدنرس سی‌سی‌یو شدن، گرفت. حاکمیت بالینی برایم آش دهان‌سوزی نبود. به همین خاطر من از این تصمیمش استقبال کردم، اما بلافاصله صدای اعتراض بچه‌های بخش بلند شد. نمی‌خواستند هدنرسشان را از دست بدهند و از طرفی با نفر جدید مشکل داشتند. بارها و بارها جلوی هر کس و ناکس از هدنرسمان بدگویی کرده بودند و حالا که می‌خواهند عوضش کنند، شیون و زاری راه انداخته‌اند. هرچه همه‌ی بچه‌های سی‌سی‌یو اعتراض کردند راه به جایی نبردند. تصمیمی است که گرفته شده بود و برگشتی نداشت. مترونمان من را مامور کرد تا با شناختی که از آن‌ها دارم، نسبت به پذیرش این تصمیم متقاعدشان کنم. ماموریتم را انجام دادم. نه به این خاطر که مترون گفته بود؛ بلکه به این خاطر که از دیدم تصمیم درستی بود. حاکمیت بالینی را باید می‌سپردند دست یک نفر که توانمندی بیشتری از من دارد و وظیفه‌ی اختصاصی‌اش پرداختن به این کار. بچه‌ها را متوجه بعضی حقایق کردم و از آن‌ها خواستم تا فراتر از نوک بینی‌شان را نگاه کنند. مقداری آرام شدند.

بعد از آن مترونمان دوباره هم با من حرف زد. گفت که با رفتن حاکمیت بالینی کارم سبک می‌شود. خواست که کنترل عفونت را از آن بنده خدای مدعی بگیرد و دوباره بدهد به من. دوست نداشتم، اما قبول کردم.

از فردا هدنرس سابقمان می‌آید می‌نشیند کنار دستم تا ظرف یک هفته اُرینتنش کنم و کار حاکمیت بالینی را بسپارم به او. کاری که صادقانه بگویم، در این مدت دو ماهه نتوانستم از عهده‌اش بر بیایم.

تغییرات اینقدر سریع اتفاق می‌افتند که هضمش برای همه ما دشوار شده. تغییر بعدی کیست؟ خدا می‌داند؛ اما خود مترون آخر وقت چهارشنبه، وقتی بعد از این حرف و گفت‌ها داشتم از اتاقش بیرون می‌آمدم کش و قوسی کرد، آهی کشید و از ته دل گفت که از این وضعیت خسته شده. گفت که خدا کند این، آخرین تغییر باشد...

 ***

زیارت عاشورا

الحمدلله رب‌العالمین در تمام ادارات دولتی مملکت ما، افراد مسلمان، معتقد و مومن زیاد هستند. افرادی که از انجام فرایض گذشته، مستحبات را مشتاقانه به جا می‌آوردند. کسانی که برای شرکت در اجتماعات مذهبی جان می‌دهند. بیمارستان ما هم یکی از همین نهادهای دولتی مملکت. توی بیمارستان ما هم افراد مسلمان، معتقد و مومن زیادند. ظهرها در نمازخانه‌ی بیمارستانمان نماز جماعت برگزار می‌شود. چقدر از کارکنان بیمارستان که مشتاقانه قبل از اذان، میز و صندلی‌شان را ترک و کارشان را تعطیل می‌کنند و شتابان خود را به محل تشکیل نماز جماعت می‌رسانند تا از فیض جماعت محروم نمانند. بعد از نماز هم دقایقی را در نمازخانه مانده و تعقیبات را ادا می‌کنند.

دهه اول محرم هر روز زیارت عاشورا داشتیم. از هفت تا هشت صبح. بعد از زیارت هم مراسم آش‌خوری. همه‌ی کادر اداری‌ روی عشق و علاقه‌ی وافرشان به امام مظلوم، در مراسم شرکت می‌کردند. حالا هم که دهه اول محرم گذشته، برنامه زیارت عاشورا دوباره به روال سابق برگشته. هر هفته پنج‌شنبه‌ها.

دیروز هم پنج‌شنبه بود و طبق معمول روز خواندن زیارت. جماعت مسلمانِ معتقدِ مومن مشغول عبادت بودند که بیچاره‌ای از همه جا بی‌خبر دست مریضش را گرفت و آورد بیمارستان. وارد بخش اتفاقات شد و مریضش را خواباند روی یکی از این تخت‌ها. پزشک کشیک مریضش را ویزیت کرد و برایش عکسبرداری و آزمایش نوشت. بچه‌ها از مریضش خون گرفتند وشیشه‌های نمونه را دادند دستش تا ببرد آزمایشگاه. پرسان پرسان آزمایشگاه را پیدا کرد، اما درِ آزمایشگاه بسته بود. مدتی معطل ماند اما کسی برای تحویل گرفتن نمونه نیامد. آخر همه‌ی بچه‌های آزمایشگاه زیارت عاشورا بودند.

بیچاره به بخش برگشت و مریضش را نشاند روی ویلچر و رفت به سمت رادیولوژی. برای گرفتن همان عکسی که دکتر نوشته بود. به رادیولوژی که رسید دید در آن‌جا هم بسته است. از کسی پرسید و جواب شنید که بچه‌های رادیولوژی هم زیارت عاشورا هستند.

دست از پا درازتر برگشت بخش، مریضش را خواباند روی تخت و رفت پذیرش برای تشکیل پرونده. پشت باجه‌ی پذیرش که رسید دید کسی نیست. متصدی پذیرش هم زیارت عاشورا بود.

اینجا بود که مخ بیچاره داغ کرد و آمپر چسباند. ضربان قلبش رفت بالا، رنگ چهره‌اش شد مثل لبو و رگهای گردنش زد بالا. نفس‌نفس زنان خودش را به اتاق مدیر رساند تا حسابی از خجالت پرسنل بیمارستان در آید. به اتاق مدیر که رسید، دید او هم نیست. مدیر بیمارستان هم زیارت عاشورا بود.

طرف رفت درِ نمازخانه ایستاد و هرچه از دهانش در می‌آمد نثار همه کرد...

شنبه 19/9/90

فالْت

همیشه CPR برایم جذّاب و هیجان‌انگیز بوده است. اینکه در یک شرایط بحرانی و بین مرگ و زندگی به داد یک نفر آدم دیگر برسی، احیاناً واسطه‌ی فیض روح‌القُدُس شوی و کاری کنی از آن کارها که مسیحا می‌کرد، لذت غیر قابل وصفی دارد و به تنهایی کافی است تا تو را به صحنه بکشاند. نه تنها من که خیلی دیگر از همکاران هم همینطورند. اینکه بدانی یکی به تو احتیاج دارد و تو می‌توانی کمکی باشی برایش، مجالی برای تعلل باقی نمی‌گذارد؛ حتی اگر آخر یک شب‌کاری خسته کننده یا بعد از یک روز کاری طولانی باشد.

وقتی تلفن برای احضار اعضای تیم احیا زنگ می‌خورد، معمولاً بی‌هیچ سلام و علیکی از پشت خط فقط دو کلمه شنیده می‌شود: یکی CPR و دیگری نام بخش؛ و تمام. همین. کسی که تلفن را جواب داده هم بی‌اختیار همان را تکرار می‌کند: CPR داخلی 2. آن وقت است که نگاه‌ها می‌چرخد به سمت آن‌که اسمش را داخل فرم اعضای تیم CPR نوشته‌اند. و او هم بی هیچ مکثی آب دستش باشد می‌گذارد زمین و می‌دود به سمت درِ بخش. تا چند ماه پیش که داخل بخش بودم، اکثراً نگاه‌ها به سمت من می‌چرخید. به هر حال نیروی مردانه بیشتر به درد اینجور کارهای فیزیکی می‌خورد.

این از آن زمان بود. اما حالا که برنامه‌ریزی تیم CPR افتاده دست خودم و هر هفته چهارشنبه‌ها بخشی از وقتم را می‌گذارم روی دستچین کردن پرسنل بخش‌ها و اعضای تیم را برای 21 شیفت کنار هم می‌چینم، شاید یک جورهایی احساس می‌کنم که باید نظارتی روی کار تیم داشته باشم. وقتی پشت میزم نشسته‌ام و از بلندگوها صدای پیج را می‌شنوم که کد 99 را احضار می‌کنند، بی‌اختیار از پشت میزم بلند می‌شوم و می‌روم به سمت کانون واقعه. به یاد همان روزها. به بهانه دیدن کار و نظارت بر عملکردشان؛ و در اصل به خاطر همان هیجان پنهانش.

آن روز هم توی استیشن سی‌سی‌یو نشسته بودم و با دوستان قدیمی در مورد سیستم تریاژ اتفاقات بحث می‌کردیم که تلفن زنگ خورد و همان دو کلمه‌ی کذایی را گفت و قطع کرد. سناریو تکرار شد. با یکی دیگر از بچه‌ها دویدیم به سمت بخش داخلی. مریضشان پیرزنی بود که مدت‌ها از بستری شدنش می‌گذشت. مدت زیادی را میهمان آی‌سی‌یو بود و حالا چند روزی می‌شد که منتقلش کرده بودند به بخش داخلی. در طول مدت بستری‌بودنش در آی‌سی‌یو برایش تراکئوستومی گذاشته بودند. و روی هم رفته وضعیت جالبی نداشت. حالا هم که ارست داده بود.

تیم به سرعت جمع و احیاء شروع شد. ترکیب اعضا خوب بود. سه تا پزشک آمدند. یکی‌شان متخصص داخلی و دو تایشان پزشک عمومی. سه، چهار نفری پرستار، سوپروایزر کشیک و من. خانم‌ها آمبو می‌زدند و کار مردانه را گذاشته بودند برای من و دو تا پزشک عمومی. ما سه نفر به تناوب قفسه سینه را فشار می‌دادیم. صدای فیس‌فیس کردن آمبو را می‌شنیدم، اما نمی‌دانستم مشکل کجاست. خود بچه‌ها هم چیزی نمی‌گفتند. چند دقیقه‌ای با مریض کلنجار رفتیم. قلب بر نمی‌گشت. داروها اثر نمی‌کرد و اقدامات بی‌فایده به نظر می‌رسید. دیگر اواخر کار بود و تقریباً دیگر امیدی به برگشتن مریض نداشتیم. بقیه مشغول بودند و من کنار ایستاده بودم و داشتم خستگی در می‌کردم که آمبو را سپردند به من و رفتند دنبال آوردن ونتیلاتور پُرتابل. اولین فشار را که به آمبو دادم احساس کردم هوا از دریچه فشار شکن خارج شد. چند بار دیگر هم امتحان کردم. باز هم همینگونه بود. همه‌ی هوا از دریچه خارج می‌شد و چیزی به ریه مریض نمی‌رسید. آمبو را از بیمار جدا و توی هوا امتحانش کردم. سالم به نظر می‌رسید. کمی با سوپاپ فشار شکن ور رفتم اما فایده نداشت. یک آمبوی دیگر خواستم. به یک دقیقه نکشیده یکی دیگر آوردند. آن هم با قبلی فرقی نداشت. اصلاً بیمار ونتیله نمی‌شد. آن وسط چیزی مانع بود. اما چه چیزی؟ گفتم وسایل ساکشن را آماده کنند. وسایل را آوردند. کاتتر ساکشن را که وارد تراشه مریض کردند، تا دلتان بخواهد ترشحات سفت شده و کلات بود که بیرون آمد. تمام راه هوایی را ترشحات غلیظ پر کرده بود. خستگی در تن همه‌مان ماند. مریض خفه شده بود...

نمی‌دانم خطا را گردن که بیندازم؟ گردن دو تا پرستار طرحی بخش که با داشتن 16 نفر مریض فرصت نکرده بودند قبل از اینکه کار به اینجاها بکشد، او را ساکشن کنند، هدنرسشان که کار نظارتی‌اش را درست انجام نداده و حادثه را قبل از وقوع پیش‌بینی نکرده بود، پزشک معالجش که او را از آی‌سی‌یو مرخص کرده و فرستاده بود اینجا، مترون بیمارستان که پرسنل کافی در اختیار بخش نگذاشته بود، یا رییس و مدیر بیمارستان که به فکر تاسیس بخش پُست‌آی‌سی‌یو نبوده‌اند و نیستند؟ قطعاً روی هرکدام که دست بگذاری توجیهات قانع‌کننده‌ای دارند. اما چه فایده؟ بیمار مُرد، به خاطر اینکه سر وقت ساکشن نشده بود. دیگر اینکه این خطا از کدام نوع خطا بوده، دیگر این‌که لبه‌ی تیز خطا متوجه چه کسی بوده و لبه‌ی کندش متوجه که؟ دیگر اینکه مدل پنیر سوییسی درباره‌ی این واقعه چه می‌گوید و سیستم تحلیل ریشه‌ای با روش استخوان ماهی این خطا را چگونه آنالیز می‌کند چه اهمیتی دارد؟ مهم مادربزرگی بود که دیگر نیست...